Oxford Medical
Запоздалые роды
Причины запоздалых родов
Патогенез перенашивания беременности
Клиническое значение перенашивания беременности
Диагностика запоздалых родов
Степени перенашивания беременности
Родоразрешение при переношенной беременности
Профилактика запоздалых родов
 

Гид по разделу:

1 Факты о беременности
2 Особый интерес
3 Беременность и образ жизни
4 Беременность по месяцам
5 Роды

Связанные материалы
Запоздалые роды
Беременность и образ жизни
Несовместимость крови матери и плода
Многоплодная беременность
Фетоплацентарная недостаточность
Гестоз
Невынашивание беременности
Справочник по стимулированию овуляции
Алкогольный синдром у детей
Несовместимость крови матери и плода
Развитие плода по месяцам (фотогалерея)
Зачатие ребенка: от яйцеклетки до эмбриона
Послеродовая депрессия


Степени перенашивания беременности

Состояние плода при перенашивании беременности зависит от:

  • срока перенашивания, т. е. давности, длительности снижения внутриплацентарного кровотока, инволютивных изменений в плаценте, плодных оболочках и пуповине;
  • возможности реализации компенсаторных механизмов в плаценте. Снижение этих механизмов может быстро привести к ухудшению состояния плода.

В связи с этим выделяют степени перенашивания беременности. Впервые три степени перенашивания были описаны S. Clifford в 1954 г.

I степень перенашивания. Срок беременности удлинен в пределах 1 нед (41 нед беременности). Состояние плода сохраняется удовлетворительным. Тем не менее выявляется повышенное шевеление плода, склонность к тахикардии. Наряду с генерализованными нормальными движениями плода с помощью УЗИ диагностируются изолированные движения конечностей. Количество околоплодных вод несколько уменьшено (800-600 мл). При излитии они не прозрачные, а беловатого цвета, опалесцирующие.

К 40 нед беременности шейка матки недостаточно «зрелая», плотноватая, внутренний зев в виде плотного валика. Предлежащая часть неплотно прижата ко входу в малый таз. При визуальной оценке плаценты ее размеры, толщина, внешний вид характерны для плацент доношенной беременности. Однако при гистологическом исследовании на периферии плаценты определяется повышенное отложение фибриноида. Ворсины хориона в этих зонах склерозированы и теряют хориальный эпителий. Имеют место краевые псевдоинфаркты, что особенно характерно для инволюционных процессов, развивающихся при перенашивании беременности, спазм и облитерация стволовых артерий, склеротическое утолщение сосудов плаценты. Концевые ворсины обеднены капиллярами, имеются выраженные морфологические признаки нарушения кровотока и ишемии.

Наряду с этим обнаруживаются признаки интенсивных защитно-приспособительных процессов: в центральных участках плаценты имеются множество синцитиальных узелков и клубочков, свидетельствующих о возможностях пролиферативных процессов. Цитоплазма клеток увеличена, ядра крупные, гиперхромные. Содержание и распределение гликогена, РНК, липидов, нейтральных и кислых гликозаминогликанов сохранено, как в плацентах при доношенной беременности.

Параклинические методы исследования (допплерометрия, ультразвуковая биометрия, КТГ) не выявляют какой-либо грубой патологии. Ни в маточной артерии, ни в сосудах пуповины не выявлено нарушений гемодинамики. Показатели резистентности кровотока в аорте и средней мозговой артерии плода находятся в пределах нормальных значений. Однако следует обратить внимание на наличие важного специфического симптома перенашивания беременности - изолированное снижение внутриплацентарного кровотока.

Новорожденный имеет легкие признаки незрелости. Кожные покровы нормальные, но суховатые, сыровидная смазка есть, но ее мало. Длина плода больше и составляет в среднем не 50-52 см, а 54-58 см. В раннем неонатальном периоде у некоторых новорожденных имеет место снижение адаптационных возможностей.

Частота аномальной родовой деятельности выше, чем при доношенной беременности. Однако у рожениц и их плодов с хорошими защитно-приспособительными реакциями роды могут пройти нормально.

Начальные признаки перенашивания беременности можно было бы отнести к пролонгированной беременности, но данные гистологического исследования последа, недостаточная «зрелость» шейки матки к сроку родов, признаки снижения внутриплацентарного кровотока свидетельствуют о необходимости активных действий по предупреждению более тяжелых степеней перенашивания и усугубления гипоксии плода.

II степень перенашивания (выраженность перенашивания не вызывает сомнений). Уточненный срок родов свидетельствует о явном перенашивании беременности. Чаще всего это 42-43 нед. У беременной отсутствует достаточная биологическая готовность шейки матки к родам. Отмечается снижение окружности живота (ежедневно на 1-3 см) и повышение ВСДМ из-за гипертонуса нижнего сегмента матки. При этом предлежащая часть плода плотно не прижимается ко входу в малый таз.

Клинико-параклинические методы свидетельствуют о гипоксии плода и выраженной плацентарной недостаточности. Сердцебиение плода приглушенное, монотонное. При движениях плода оно учащается или урежается. Сами движения плода редкие. На этом фоне при УЗИ диагностируются углубленные дыхательные движения, которые периодически принимают судорожный характер (типа gasps).

Биофизический профиль плода снижен. Если при редких генерализованных движениях плода ЧСС не изменяется, - это является достоверным признаком гипоксии.

На фоне хронической гипоксии может возникнуть острая гипоксия (прекращение двигательной активности и дыхательных движений плода, ареактивность БФП, снижение тонуса, которое выражается либо в разгибании головки, либо разгибании конечностей - раскрытие ладоней). Нередко при УЗИ и с помощью КТГ диагностируется обвитие пуповины, свидетельствующее о наличии бывших эпизодов активного движения плода в матке. При плацентографии выявляется уменьшение толщины плаценты не только в краевых, но и в центральных зонах.

УЗИ позволяет выявить специфические признаки выраженного перенашивания беременности: III степень зрелости плаценты в сочетании с выраженным маловодием, повышенной эхоплотностью околоплодных вод, со снижением внутриплацентарного кровотока, которое включает снижение пуповинного кровотока и нарушение гемодинамики плода. Обращают на себя внимание признаки централизации кровообращения: повышение сосудистой резистентности в аорте и средней мозговой артерии плода.

Степень выраженности плацентарной недостаточности может носить компенсированный или, чаше, декомпенсированный характер.

При исследовании - плацента тонкая, границы между дольками стертые, поверхность - суховатая. При морфологическом исследовании имеют место выраженные атрофические и склеротические процессы, которые носят распространенный характер.

Резко выраженное фиброзирование стромы обнаруживается не только в стволовых, но и в концевых ворсинах. Даже в «молодых» ворсинах имеются признаки дистрофических изменений; количество капилляров снижено.

В тканях плаценты уменьшено содержание гликогена, липидов, РНК. Гистохимические данные указывают на снижение окислительно-восстановительных процессов, усиление ПОЛ, накопление кислых гликозаминогликанов, снижение антиоксидантной защиты.

Компенсаторные реакции хотя и присутствуют, но количество таких участков в плаценте значительно меньше. В отдельных котиледонах плаценты имеются «молодые» ворсины с гиперплазией и кровенаполнением капилляров, что свидетельствует о напряжении защитной функции плаценты.

Базальная пластинка синцития утолщена, на поверхности плаценты имеет место довольно толстый слой фибриноида (что, по-видимому, может явиться причиной преждевременной отслойки плаценты), а также компенсаторное увеличение количества якорных ворсин.

У новорожденного имеются все вышеизложенные симптомы Беллентайна - Рунге, указывающие на внутриутробную перезрелость и гипоксию плода.

Количество околоплодных вод значительно снижено, воды имеют белую окраску, нередко мутные. Плодный пузырь функционально неполноценный, оболочки плотные, натянутые на головке плода.

Роды сопровождаются целым рядом патологических отклонений, которые суммируются в «синдром запоздалых родов». Типичными для запоздалых родов являются: длительный патологический прелиминарный период, дородовое или раннее излитие вод при «незрелой» шейке матки, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, а также патология отделения и выделения последа.

Нередко приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное вхождение в послеродовую матку).

Кроме признаков хронической гипоксии или даже асфиксии, может иметь место обвитие пуповины вокруг шеи или туловища плода. В период изгнания это осложнение может вызвать острую асфиксию.

Оценка по шкале Апгар новорожденного снижена. В раннем неонатальном периоде проявляется значительное снижение адаптационных процессов, требующее проведения реанимационных мероприятий.

У новорожденного имеется склонность к вторичной аспирации, приступам цианоза, пневмо- и энцефалопатии. Конфигурации головки переношенного плода, как правило, не происходит. Центральная нервная система у переношенного плода более зрелая и в родах более подвержена травмированию, особенно при осложнениях, требующих использования акушерских щипцов. Мальчики при запоздалых родах подвергаются родовой травме чаще, чем девочки. Почти у каждого третьего переношенного ребенка с родовой травмой наблюдается ранняя гипербилирубинемия, желтуха, гормональные кризы, метаболический ацидоз, воспалительные заболевания кожи, легких.