Клиническое значение перенашивания беременности

При переношенной беременности повышается перинатальная смертность. При этом частота анте- и интранатальной смерти плода и новорожденного повышается с каждой неделей перенашивания:

• в 41 нед она составляет 1,0-1,9%;
• в 42 нед - 3-4%;
• в 43 нед и более - 6-8% и более.

Основными причинами высокой перинатальной смертности являются: гипоксия плода и асфиксия новорожденного, респираторный дистресс-синдром, осложненное течение родов.

Возникает синдром переношенного плода. В норме после 40 нед рост плода незначителен, а в 42 нед рост практически прекращается.

Клинические проявления переношенности у новорожденного:

• слабая выраженность подкожной жировой клетчатки;
• отсутствие казеозной смазки;
• прижизненная мацерация кожных покровов («банные ладошки и стопы»);
• плотные кости черепа, узкие швы и роднички, затрудняющие конфигурацию головки;
• окрашенные меконием кожа, пуповина у новорожденного, плодные оболочки и околоплодные воды;
• длинные ногти у новорожденного;
• отсутствие пушковых волос;
• снижение тургора кожи.

Эти характерные признаки переношенного новорожденного были описаны еще в 1902 г. Беллентайном и в 1939 г. Рунге. В литературе этот симптомокомплекс называется синдромом Беллентайна - Рунге. Развивается он в связи с длительным пребыванием зрелого плода в матке, который превышает генетически детерминированный на 2 нед и более. Он обусловлен хронической гипоксией и централизацией кровообращения, возникающей в ответ на сумму неблагоприятных факторов (снижение кровоснабжения, гипогликемия, недостаток кислорода, уменьшение количества околоплодных вод, затруднение двигательной активности, метаболические расстройства и др.). При централизации кровообращения необходимый кровоток сохраняется только в головном мозге, сердце и печени плода, тогда как в коже, подкожной жировой клетчатке, легких, кишечнике кровоснабжение снижено до минимального уровня, что и вызывает трофические расстройства.

Следствием внутриутробного кислородного голодания являются снижение сократительной функции миокарда, поликистоз почек, гипоплазия легких и желудочно-кишечного тракта, нарушение обменных процессов у новорожденного, а далее у ребенка.

Характерной особенностью переношенной беременности является снижение количества околоплодных вод (маловодие) и изменение их качества и биохимического состава.

В 40 нед беременности количество околоплодных вод составляет 1200-1100 мл. С каждой неделей перенашивания количество околоплодных вод уменьшается на 150-200 мл. В 41 нед их объем составляет 1000-800 мл, в 42 нед - 800-600 мл, в 43 нед их количество снижено в 2 раза по сравнению с нормой. Далеко зашедшее перенашивание (44 нед и более) отличается практически отсутствием околоплодных вод (их объем может составлять 30-40 мл).

Снижается прозрачность и состав околоплодных вод. При небольшом перенашивании беременности воды становятся опалесцирующими, беловатыми из-за наличия в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При асфиксии плода и наличии мекония в околоплодных водах последние имеют зеленую или даже желтую окраску (меконий из верхних отделов кишечника плода).

Изменен фосфолипидный состав околоплодных вод. В норме отношение лецитин/сфингомиелин, определяющий образование сурфактанта в легких плода, составляет 1:1,8. При перезрелости плода эти соотношения изменяются в сторону повышения количества сфингомиелина. При соотношении лецитин/сфингомиелин 1:4 происходит разрушение сурфактантной системы в легких плода, что вызывает синдром дыхательных расстройств и образование гиалиновых мембран.

С уменьшением количества околоплодных вод изменяются их физико-химические свойства, снижаются их бактерицидные свойства, что повышает риск развития внутриутробной пневмонии. Нарушение фильтрации амниотической жидкости и уменьшение ее количества сопровождается снижением очищения околоплодной среды от мочевины и других продуктов жизнедеятельности плода, а если это происходит за 2-3 нед до родов в околоплодной жидкости накапливаются азотистые шлаки, что может привести к развитию особого состояния - уреагидроамниона. Аспирация мекониальных вод вызывает развитие ателектазов и гиалиновых мембран в легких переношенного новорожденного.

Известно, что каждые 3 ч состав околоплодных вод обновляется. Плод заглатывает околоплодные воды, которые затем выделяются почками плода. Часовая экскреция мочи составляет 30 мл. При снижении количества околоплодных вод уменьшается диурез у плода. При выраженном перенашивании (свыше 42 нед) экскреция мочи плода снижается вдвое, что отражает снижение почечного кровотока.