Острая цереброваскулярная недостаточность. Лечение геморрагического и ишемического инсульта. (продолжение...)

При острой церебральной ишемии недифференцированное лечение также обязательно сочетают с дифференцированным.

Недифференцированное лечение заключается в поддержании адекватного системного артериального давления. Это требует крайней осторожности, особенно при применении гипотензивных средств у больных с острой ишемией мозга. Артериальное давление необходимо поддерживать на уровне, оптимальном для данного больного.

При небольшом снижении артериального давления применяют такие кардиотонические средства, как сульфокамфокаин и кордиамин. Они возбуждают дыхательный и сосудодвигательный центры. Сульфокамфокаин назначают по 2 мл 10 % раствора внутримышечно или подкожно до 9 раз в сутки. Его хорошо сочетать с плазмозаменителями - реополиглюкином, полиглюкином, реомакродексом (по 400 мл внутривенно). Кордиамин вводят подкожно, внутримышечно и внутривено (по 2 мл несколько раз в сутки).

Дегидратационная терапия. Современные исследования показали, что при остром ишемическом инсульте развивается отек мозга. При обширном инфаркте мозга возникает вторичный стволовой синдром с нарушениями дыхания, требующий специальной коррекции.

По некоторым данным, кроме салуретиков, показаны глюкокортикоиды. По показаниям их назначают именно в первые часы ишемического инсульта.

Дексаметазон следует применять в первые 2 - 3 дня от начала заболевания по 16 - 24 мг в сутки внутривенно или внутримышечно.

Зачастую дегидратационную терапию следует дополнить назначением вазоактивных препаратов, в первую очередь инстепона. Вводят по 2 мл этого препарата в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Учитывая, что кавинтон положительно влияет на микроциркуляторное русло и метаболизм мозга, по показаниям его назначают по 2 мл 0,5 % раствора (10-12 мг) в 200-250 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Непосредственное спазмолитическое действие на центральное, церебральное и периферическое кровообращение оказывает циннаризин. При острой ишемии мозга он наиболее эффективен при внутривенном введении (по 0,025-0,05 г).

Эффективен эуфиллин, который назначают по 5-10 мл 2,4% раствора 3-4 раза в сутки (медленно струйно или капельно, быстрая инфузия опасна). При ТИА но-шпу рекомендуется вводить внутривенно капельно. Назначают также солкосерил (по 5-10 мл внутривенно в течение 8-10 дней).

Целесообразно применение ницерголина (сермиона) - по 2 мл 0,5 % раствора (10-20 мг) в 200-300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно под контролем артериального давления, а также пентоксифиллина (агапурина, трентала) - по 5 мл 2 % раствора внутривенно капельно.

Улучшение микроциркуляции мозга. Улучшение микроциркуляции - это прежде всего улучшение реологических свойств крови. С этой целью в первую очередь вводят низкомолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс). Они увеличивают коллоидно-осмотическое давление крови, уменьшают гематокрит и вязкость крови, приводят к гемодилюиии, активируют фибринолиз угнетают агрегацию эритроцитов, оказывают антитромботическоё действие, улучшают микроциркуляцию и мозговой кровоток.

Применяют полиглюкин - стерильный 6 % раствор, реополиглюкин и реоглюман - 10% растворы. Содержание 1 флакона (400 мл) вводят внутривенно за 4 - 5 ч (20 - 30 капель в 1 мин). Суточная доза до 800-1200 мл. Реополиглюкин имеет преимущество перед полиглюкином, так как он дает еще дегидратацион-ный и дезинтоксикационный эффекты.

Противопоказаниями к введению декстранов при острых ишемиях мозга являются значительное повышение артериального давления, сердечнососудистая и почечная недостаточность.

В качестве антиагрегантов чаще всего применяют агапурин (трентал) - по 5 мл внутривенно капельно или струйно, постепенно повышая дозу до 10-15мл. Применяют также курантил, персантин, дипиридамол. Дипиридамол безопасен, хорошо сочетается с другими препаратами. При бессознательном состоянии больного дипиридамол вводят внутривенно струйно медленно по 40 мг в сутки (1 ампула содержит 2 мл 0,5% раствора, то есть 10 мг препарата). Его нельзя смешивать с другими препаратами в одном шприце.

Для проведения гиперволемической гемодилюции назначают переливание цельной крови, свежезамороженной плазмы крови (200-800 мг), вводят альбумин человеческой сыворотки (50-100 мл 5% раствора внутривенно капельно). Следует учитывать, что гиперволемическая гемодилюция может вызвать повышение внутричерепного давления.

Для улучшения реологических свойств крови рекомендуют использовать верапамил и пиридитол. Пиридитол назначают по 200 мг 2 раза в день, верапамил - по 80 мг 3 раза в день.

Эффективная коррекция гемореологии осуществляется назначением нифедипина (перорально по 10 мг 3 раза в день), пира» цетама (по 5 мл 20 % раствора внутривенно или внутримышечно, или по 800 мг 3 раза в день) или ницерголина (по 4 мг внутримышечно или перорально по 10 мг 3 раза в день; О.С. Островская, 1994), нимотопа, тиклида.

Антикоагулянтная терапия. Антикоагулянты нашли широкое применение при тромбоэмболическом инсульте, особенно в первые часы от начала заболевания. Эти препараты улучшают церебральную гемодинамику и коллатеральное кровообращение.

В острейший период ишемического инсульта при отсутствии противопоказаний назначают гепарин антикоагулянт прямого действия. Его следует вводить в небольших дозах - по 10 000-15 000 ЕД через каждые 6 ч внутривенно медленно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. При депрессии системы антикоагуляции показано переливание свежезамороженной ялазмы крови - 200-800 мл с добавлением 10 000 - 15 000 ЕД гепарина.

В целях профилактики ДВС-синдрома вводят 10 000-15 000 ЕД гепарина. Хорошо себя зарекомендовали низкомолекулярные гепарины, в частности фраксипарин. Его назначают по 0,3 мл внутрикожно 1 раз в сутки в течение 5 - 7 дней.

При выраженном ДВС-синдроме наиболее эффективен гепарин в сочетании со свежезамороженной плазмой и другими препаратами, оказывающими нормализующее влияние на функцию тромбоцитов (дипиридамол - по 2 мл 0,5 % раствора внутривенно 4 раза в сутки и эуфиллин - по 10 мл 2,4 % раствора внутривенно медленно 2 - 3 раза в сутки). В это время назначают токоферола ацетат. Рекомендуется назначить фибринолизин - по 20 000 - 30 000 ЕД в сочетании с 10 000 ЕД гепарина в 250-300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно (в течение 3 дней). Затем гепарин вводят по 5 000-10 000 ЕД внутрикожно в область пупка через каждые 6 ч (в течение 3 - 5 дней) под контролем протромбинового индекса.

Наш многолетний опыт показывает, что такой подход к недифференцированной и дифференцированной терапии инсультов на догоспитальном и раннем госпитальном этапе дает хороший терапевтический результат.

Оказание неотложной помощи при ПНМК. Лечение ПНМК, в частности при ТИА, должно быть направлено на купирование транзиторного ишемического эпизода и предупреждение мозгового инсульта.

Основными принципами лечения ТИА являются восстановление локального мозгового кровотока, реологических свойств крови и оптимального артериального давления, сохранение адекватного общего кровообращения, стабилизация сердечной деятельности. Проводят также лечебные мероприятия, направленные на борьбу с гипоксией и отеком мозга.

В первую очередь следует нормализовать сердечно-сосудистую деятельность путем применения сердечных гликозидов. Вводят коргликон - по 1 мл 0,06 % раствора, или строфантин К - по 0,25 - 1 мл 0,05 % раствора, или 1 мл 0,025 % раствора дигоксина в (изотоническом растворе натрия хлорида, поляризующую смесь 200 мл 5% мл 5 % раствора глюкозы, 8-10 ЕД инсулина, 10 мл панангина).

При коллапсе рекомендуется назначить один из следующих препаратов: мезатон - по 1 мл 1 % раствора, норадреналина гидротартрат - по 1-2 мл 0,1 % раствора внутривенно капельно в 250 мл 5% глюкозы, эфедрина гидрохлорид - по 0,4-1мл 5% раствора, кофеин - по 1 мл 10 % раствора подкожно или внутримышечно. При отсутствии эффекта следует ввести глюко-кортикоидные препараты: 2-Змл (0,06-0,09 г) преднизолона внутривенно струйно или 125-250 ЕД гидрокортизона ацетата на изотоническом растворе натрия хлорида. Можно ввести внутривенно капельно 400 мл реополиглюкина или политлюкина.

При незначительном снижении артериального давления вводят кордиамин по 2 мл 3 - 4 раза в сутки подкожно, сульфокамфокаин - по 2 мл 10% раствора до б раз в сутки подкожно или внутримышечно.

Для улучшения церебрального кровообращения, особенно коллатерального, рекомендуется назначить сердечно-сосудистые средства и вазоактивные препараты.

Целесообразно вводить кавинтон - внутривенно капельно по 2 мл 0,5% раствора в 200 - 300 мл изотонического раствора хлорида натрия, циннаризин (стугерон) - по 0,025-0,05 г внутривенно, инстенон - по 2 мл в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, сермион - по 4 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.

При ТИА рекомендуется введение антиагрегантов. Назначают пентоксифиллин (агапурин, трентал) - по 5 мл 2 % раствора в 250-300 мл изотонического раствора натрия хлорида, дипиридамол - по 2 мл 0,25 % раствора на изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно. Одними из лучших препаратов, улучшающих реологические свойства крови, являются низкомолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман).

При ПНМК, развившемся на фоне гипертонической болезни (гипертонический церебральный криз), лечение должно быть направлено на восстановление общей и мозговой гемодинамики, тонуса сосудов мозга.

Лечение гипертонического криза предусматривает снижение артериального давления, уменьшение проницаемости стенок сосудов, назначение спазмолитических препаратов, улучшающих регионарное кровообращение, применение средств, нормализующих свертывающую и антисвертывающую системы крови.

Выбор тактики гипотензивной терапии должен быть строго индивидуальным.

Ранняя диагностика и начало целенаправленной интенсивной терапии является залогом успеха лечения, то есть все действия и врачебные процедуры должны быть подчинены главной задаче - быстрой госпитализации. Быстрота и оперативность должны быть подобны реанимационным мероприятиям.

Первую оценку состояния больного следует проводить в соответствии с общепринятым алгоритмом реанимационной помощи.

При ишемическом инсульте всем больным с нарушением сознания следует ввести налоксон по 1 мл (0,4 мг) внутривенно.

Независимо от формы инсульта внутривенно вводят раствор магния сульфата в дозе 7-10 мг/кг массы тела из расчета по магнию (для взрослого это составляет примерно 10-15 мл 25% раствора). При этом следует ввести пирацетам (по 10 мл 20% раствора 2-3 раза в сутки). Показан фраксипарин (0,3 мл) или эноксипарин (0,4 мл) в околопупочную область.

Респираторная терапия. Больным, которые дышат через рот, необходимо наладить увлажнение вдыхаемого газа, чтобы снизить риск обструкции дыхательных путей. Пациентов с нарушением сознания необходимо укладывать на бок со слегка наклоненной вперед головой. Головной конец кровати следует приподнять на 15 - 30°.

Если указанные мероприятия не улучшают вентиляцию и затруднен туалет дыхательных путей, то следует произвести интубацию трахеи и применить ИВЛ.

Для эвакуации желудочного содержимого, а в дальнейшем и для питания, необходимо введение назогастрального зонда.

Коррекция циркуляторных нарушений. Коррекция отклонения артериального давления в сторону повышения или снижения является важным и ответственным этапом лечения больных инсультом, поскольку механизм автономной миогенной регуляции перфузии в зоне «ишемической полутени» нарушен и перфузия зависит от показателей системного кровообращения. У большинства больных артериальное давление не следует снижать до тех пор, пока систолическое артериальное давление не превысит 130 мм рт.ст. Если систолическое артериальное давление выше 220 мм рт.ст., а диастолическое выше 120 мм рт.ст., артериальное давление следует снизить в связи с опасностью развития геморрагического инсульта.

Для снижения артериального давления применяют клонидин (клофелин) - по 0,15 мг внутривенно или подкожно или такие короткодействующие ß-блокаторы, как лабеталол - по 20-80 мг внутривенно струйно, нитроглицерин - по 5 мг внутривенно или капотен -25 мг под язык. Применяют кардиоселективные ß-блокаторы (атенолол - по 25-50 мг в сутки, вискальдикс - по 1/2-1 таблетке в сутки, тенорик - по 50-100 мг в сутки внутрь).

Повышение артериального давления на фоне острого инфаркта миокарда, недостаточности почек, расслоения аневризмы аорты требует проведения неотложной гипотензивной терапии, так как гинертензия создает риск для жизни больного.






Наиболее просматриваемые статьи: