Похудание (исхудание) (продолжение...)

Основная задача базисной нутритивной поддержки - обеспечить физиологические потребности человека с нарушенным пищевым статусом в основных макро- и микронутриентах естественным (оральным) и искусственным (парентеральным или энтеральным) путем.

Актуальная нутритивная поддержка имеет свой целью усилить лечебный эффект диетотерапии дополнительным назначением на определенный период высокобиологически ценных, как правило, искусственно созданных питательных смесей для достижения более быстрого клинического эффекта.

Вспомогательная нутритивная поддержка должна быть направлена на ликвидацию с помощью биологически активных добавок к пище частой у больных микронутритивной недостаточности.

Искусственная нутритивная поддержка возможна в форме энтерального и парентерального питания.

Создание оптимальных режимов лечебного питания, основанных на современных методах диагностики недостаточности питания и ее степени, выборе вида лечебного питания, состава питательных смесей и растворов, оценке его эффективности, позволит унифицировать объем и качество нутритивной поддержки больных и пострадавших.

При оценке фактической потребности организма в нутриентах и энергии необходимо учитывать базисные потребности в условиях основного обмена и дополнительные потребности, связанные со стрессом. Для определения энергетических потребностей организма в условиях основного обмена используют таблицы или формулы Харриса-Бенедикта.

ЭОО (мужчины) = 66 + (13,7 х МТ) + (5 х Р) - (6,8 х В),

ЭОО (женщины) = 655 + (9,6 х МТ) + (1,8 х Р) - (4,7 х В),

где ЭОО - энергопотребность основного обмена, ккал/сут; МТ - фактическая масса тела, кг; Р - рост, см; В - возраст, годы.

При расчете фактического расхода энергии (ФРЭ) необходимо учитывать несколько факторов - фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС) и температурный фактор (ТФ). Отсюда:

ФРЭ - ЭОО х ФА х ФС х ТФ.

ФА
ТФ, °С
ФС
Постельный
1,1
38
1,1
Отсутствует
1,1
Палатный
1,2
39
1,2
Нетяжелая операция
1,2
Общий
1,3
40
1,3
Большая операция
1.3
41
1,4
Перитонит
1,4
Сепсис
1,5
Тяжелая травма
1,8
Сотрясение мозга
1,9
Ожог (до 20%)
1,5
Ожог (20-40 %)
2,0
Ожог (свыше 40 %)
2,5

Более точно определить фактические энергозатраты пациента можно с помощью непрямой калориметрии.

Поскольку катаболические потери существенно различаются даже в рамках одной нозологической формы, а измерение суточной экскреции азота с мочой у конкретного больного весьма трудоемко и не всегда выполнимо, представляется целесообразным при определении потребностей организма в питательных веществах ориентироваться на степень недостаточности питания, а также на предполагаемый уровень катаболизма.

Примерный рацион искусственного лечебного питания, исходя из тяжести состояния пациента (Вретлинд Л. В., 1966)

Нутриенты
Умеренная тяжесть
Средняя тяжесть
Тяжелое состояние
Вода, мл/кг
30
50
100-150
Белок, г/кг
0,72-1,0
1,5-2,0
3,0-3,5
Жир, г/кг
2
3
3-4
Углеводы, г/кг
2
5
7
Na+, ммоль
1,0-1,4
2,0-3,0
3,0-4,0
К+, ммоль
0,7-0,9
2,0
3,0-4,0
Энергия, ккал
30-40
40-50
50-60

В процессе активной нутритивной поддержки должен осуществляться непрерывный клинико-лабораторный мониторинг состояния пациента: во-первых, оценка эффективности и адекватности нутритивной поддержки; во-вторых, ранняя диагностика вероятных осложнений парентерального или энтерального питания

Рекомендуемый мониторинг состояния пациентов, получающих искусственное питание

Параметр
Нестабильное состояние
Стабильное состояние
Общий осмотр (тургор кожи, отечность, сухость слизистых, перистальтика кишечника, характер стула и др.)
Ежедневно
Ежедневно
Термометрия
3 раза в день
»
Измерения пульса и АД
Каждые 6 ч
»
Частота дыхания
То же
»
Характер и частота стула
Ежедневно
»
Водный баланс
»
»
МТ
»
2 раза в неделю
ОН
»
Ежедневно
омп
2 раза в неделю
2 раза в неделю
Толщина кожно-жировой складки над трицепсом
То же
То же
Клинический анализ мочи
Ежедневно
»
Клинический анализ крови
3 раза в неделю
»
Гематокрит
Ежедневно
»
Кислотно-основное состояние крови
»
»
Биохимический анализ крови:
Глюкоза
Мочевина, креатинин
Калий, натрий, хлориды
Магний, кальций, фосфаты
Общий белок, альбумин, трансферрин
АЛТ, ACT, билирубин
Триглицериды
Ос молярность
Каждые 12 ч
Ежедневно
»
2 раза в неделю
То же
»
»
Ежедневно
3 раза в неделю
2 раза в неделю
То же
1 раз в неделю
То же
»
2 раза в неделю
То же
Биохимический анализ мочи:
Общий азот, мочевина, креатинин, аминоазот, Глюкоза
3 раза в неделю
То же
»
1 раз в неделю
То же
»

Показания и выбор метода нутритивной поддержки

Во всех случаях, когда больной не может есть, не хочет есть или не должен есть обычную пищу, а если ест, то явно недостаточно или неадекватно потребностям организма в питательных веществах, возникает необходимость нутритивной поддержки.

3 зависимости от степени питательной недостаточности и состояния ЖКТ нутритивную поддержку можно реализовать, используя пероральные энтеральные даеты, энтеральное зондовое и парентерального питание. Следует отметить, что з целом ряде клинических ситуаций эти методы можно использовать совместно, дополняя их.

Показания для нутритивной поддержки:

  • длительное отсутствие возможности естественного перорального приема пищи;
  • анорексия, выраженная кахексия и слабость больного;
  • возросшая потребность пациента на фоне гиперкатаболического заболевания, ранения или травмы при невозможности получить необходимый объем суточного рациона естественным оральным путем;
  • необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции ЖКТ после операции.

Энтеральное зондовое питание предполагает введение питательных смесей специального состава через желудочный и кишечный зонд, гастро- и еюностому, наложенную хирургическим путем, или с помощью чрезкожной эндоскопической гастроеюноскопии.

Парентеральное питание предусматривает введение необходимых организму нутриентов, мпнуя ЖКТ, непосредственно в кровь.

Энтеральное (внутрикишечное) зондовое питание назначается при сохранности функций, минуя желудок, и при отсутствии рвоты и диареи. При нарушенном усвоении энтерально вводимых нутриентов для начала лечебного питания следует использовать парентеральный путь.

Вместе с тем необходимо помнить, что парентеральное питание - вынужденная лечебная мера, оно нефизиологично, сопряжено с риском осложнений, его следует проводить в строго ограниченный период времени.

Основные ингредиенты парентерального питания. Углеводы являются наиболее традиционным источником энергии в практике парентерального питания. В настоящее время чаще всего применяются концентрированные растворы глюкозы. Наиболее распространен 20-30% раствор глюкозы, так как высокая концентрация вызывает риск гиперосмолярного синдрома, а 10 и 5% раствор глюкозы нельзя использовать в практике парентерального питания из-за низкой энергоемкости.

Жировые эмульсии являются самым выгодным источником энергии - энергетическая емкость 1 г/9,3 ккал. Доза для взрослых до 2 г/кг в сутки. Скорость введения до 0,15 г/кг в час. Применяются в основном зарубежные жировые эмульсии в виде 10 и 20% раствора калорийностью 1 ккал/мл и 2 ккал/мл. Наиболее перспективна и безопасна на настоящий момент жировая эмульсия, содержащая триглицериды со средней длиной цепи, липофундин МСТ/ЛСТ (Браун) (50 % - среднецепочечные глицериды, 50% - длинноцепочечные). За счет данной структуры эта жировая эмульсия значительно повышает скорость энергообразования и синтеза белка.

Растворы аминокислот. Современным стандартом является применение растворов только кристаллических аминокислот. Гидролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания. Аминокислоты не используются в качестве источника энергии. Чаще всего при периферическом питании (введение растворов в периферические вены) применяют 4-5% растворы аминокислот (инфезол 40, аминопласмаль 5%, неонутрин 5%), для центрального питания (введение растворов в центральные вены) - 10-15% растворы аминокислот (инфезол 100, аминоплазмалъ 10%, аминоплазмаль 15%).

Профилактика: соблюдение всех правил введения парентеральных растворов и мониторирование показателей гомеостаза.

Энтеральное зондовое питание. В условиях, когда функции ЖКТ сохранены, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированным рационом позволяет полностью обеспечить энергетические и пластические потребности организма даже в условиях повышенных энергозатрат. Однако в ранний срок постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений внутрижелудочное питание далеко не всегда оказывается возможным. В этих случаях речь идет о внутрикишечном введении нутриентов.






Наиболее просматриваемые статьи: