Желчнокаменная болезнь (продолжение...)

Анализируя приведенные изменения, следует иметь в виду, что желчнокаменная болезнь зачастую сопутствует хронический холецистит, и не всегда с полной уверенностью можно исключить или подтвердить наличие хронического холецистита у больного желчнокаменной болезнью. Биохимические изменения в желчи при хронических заболеваниях желчного пузыря можно объяснить вторичными изменениями в печени; изменениями концентрационной способности желчного пузыря; нарушением энтерогепатическои циркуляции желчных кислот.

У больных с гипомоторной формой дискинезии желчного пузыря наблюдается начало формирования холестатического поражения печени, нарушается ее функциональная активность. Отмечается умеренное снижение печеночного кровотока и расширение абдоминальных вен, свидетельствующее о развитии портальной гипертензии на фоне диффузного поражения печени.

Изменения печеночной гемодинамики более выражены у больных с гипокинетической формой дискинезии. У больных хроническим холециститом неспецифический реактивный гепатит выявляется в 37-68% в двух формах - очаговой и диффузной, проявляющейся гепатоспленомегалией, неконъюгированной гипербилирубинемией за счет повышения активности ß-глюкуронидазы, повышением АлАТ и особенно АсАТ, снижением уровня альбуминов, повышением содержания глобулинов и тимоловой пробы, снижением альбумино-глобулинового коэффициента, уменьшением внутрипеченочного кровотока и обратным развитием вышеперечисленных явлений в течение 2-3 нед.

При наличии синдрома кишечного дисбактериоза с повышенным ростом протеолитической флоры, особенно клостридий, повышается синтез бактериальной 7а-дегидроксилазы и ее активность за счет слабощелочных значений рН в полости толстой кишки, что сопровождается образованием вторичной литогенной дезоксихолевой кислоты, которая, всасываясь в кровь, увеличивает синтез холестерина в печени. Все это может обусловить развитие физико-химической и хирургической стадии желчнокаменной болезни.

У больных желчнокаменной болезнью без сопутствующего холецистита реактивный гепатит выявляется в 16-54%, реактивный гепатит в сочетании со стеатозом печени - в 6-17%, изолированный стеатоз печени - в 19-32%.

В настоящее время в качестве одного из наиболее достоверных показателей литогенности для холестериновых камней предлагается время нуклеации. Последняя обеспечивается муцином, но замедлением или ускорением этого процесса управляют другие вещества. Факторы, ускоряющие нуклеацию, обнаружены в пузырной желчи у больных с холестериновыми камнями, а замедляющие факторы - в желчи здоровых. Предполагается, что оба фактора являются проявлением общей закономерности, обеспечивающей гомеостаз. Выявлено, что данные факторы имеют белковую природу. При этом в желчи, поступающей из печени, содержание протеинов как у здоровых, так и у больных желчнокаменной болезнью одинаковое, но у здоровых одновременно с всасыванием воды происходит всасывание белков (возможно, избирательно именно тех белков, которые ускоряют нуклеацию), а у больных эта способность нарушена. Белком-ингибитором нуклеации является аполипопротеид A-I, А-II. Антиагрегантное действие аполипопротеида A-I аналогично действию гликофорина-гликопротеида оболочки эритроцита, препятствующего их агрегации.

Известно, что не весь холестерин транспортируется в составе мицелл, а определенная часть его находится в желчи в виде лецитин-холестериновых микровезикул. Существует динамическое равновесие между количеством мицелл с холестерином и везикул, транспортирующих холестерин. Коллоидстабилизирующее влияние желчных кислот необходимо рассматривать не только по действию желчных кислот на мицеллы, но и на лецитин-холестериновые микровезикулы. Увеличение концентрации желчных кислот способствует уменьшению количества лецитин-холестериновых везикул, а разведение желчи уменьшает количество холестерина в везикулах. При помощи контрастной микроскопии с видеоувеличением установлено образование однослойных лецитин-холестериновых везикул, их агрегацию, а при достижении определенной величины - образование кристаллов холестерина.

В процессах кристаллизации холестерина установлена исключительная роль белка как мощного преципитирующего фактора, потенцирующегося в присутствии солей кальция. Последнее признают не все авторы и даже указывают на коллоидстабилизирующий эффект белка за счет буферных свойств и ингибирующей активности в отношении кристаллизации солей кальция.

Зародыш холестериновых камней формирует муцин. Вследствие изменения слизистой оболочки желчного пузыря происходит избыточное выделение слизи, богатой гликопротеидами. Выпадающие из желчи кристаллы холестерина связываются с муцином, который также связывает и билирубин. Белковую матрицу составляют гликопротеиды, которые в большинстве случаев являются продуктами иммунной системы. Существует такая форма местного иммунитета, как инкапсулирование антигена гликопротеидами. В центре камня часто находят микроорганизмы, гельминты, инородные предметы. Это дает возможность предположить, что процесс камнеобразования является защитной реакцией организма на антиген.

Выделяют следующие этапы инициации желчных камней. Обязательным условием образования холестериновых желчных камней является перенасыщение желчи холестерином. Второе условие - выделение слизистой оболочкой желчного пузыря в результате воздействия того или иного инициирующего фактора (пищевой дисбаланс, аллергические, аутоиммунные процессы, микрофлора) слизи, содержащей гликопротеиды. Ускорять или замедлять этот процесс, по-видимому, могут содержащиеся в желчи вещества, оказывающие влияние на процессы кристаллизации холестерина. Отложение холестерина на комочках слизи и последующее слияние их приводят к образованию холестериновых желчных камней, а возникающие в дальнейшем процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем и макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его центр или ядро.

Установили, что внутренние слои камня увеличиваются в среднем на 0,2 см3, а наружные - на 0,9 см3 в год, коэффициент роста составляет 2,6 мм в год.

D.M. Small в 1974 г. описал 5 стадий развития холестериновой желчнокаменной болезни:

  • I стадия включает генетические, биохимические или метаболические дефекты, которые могут приводить к продукции перенасыщенной холестерином желчи;
  • II стадия - химическая, в которой происходит продукция перенасыщенной желчи; исследуя состав желчи, полученной хирургическим путем или при дуоденальном зондировании, и накладывая результаты исследования на треугольные координаты Адмиранда-Смола, можно определить «литогенность желчи», или индекс литогенности;
  • III стадия - физическая, включающая изменение состояния желчи от простой водянистой фазы, перенасыщенной холестерином, до образования кристаллов холестерина; ключевые процессы в этой стадии - нуклеация, флоккуляция и преципитация холестерина из перенасыщенной желчи;
  • IV стадия включает рост маленьких кристаллов в макроскопические камни;
  • V стадия - появление клинических симптомов холелитиаза.

Таким образом, диагноз желчнокаменная болезнь может быть установлен уже на II стадии, поскольку собранную при дуоденальном зондировании желчь можно исследовать микроскопически и биохимически. Если желчь перенасыщена холестерином, но не содержит кристаллов, заболевание можно отнести ко II стадии; III стадия также определяется при исследовании дуоденального содержимого, когда при пероральной холецистографии камни еще не выявляются; IV стадия регистрируется при обнаружении камней на ультрасонограммах или холецистограммах; V стадия устанавливается при наличии клинической симптоматики.

I стадия пока не может быть диагностирована, однако генетические дефекты или ферментные нарушения, которые могут указывать на потенциальных больных желчнокаменной болезнью, будут найдены в будущем.

Существует несколько гипотез о механизмах образования пигментных желчных камней. Наиболее обоснованными можно считать три механизма:

  1. при поражении клеток печени секретируется желчь, содержащая пигменты ненормального строения, быстро выпадающие в осадок;
  2. возможно выделение желчных пигментов обычного строения, но в чрезмерном количестве, не способных раствориться в данном объеме желчи;
  3. патологическое превращение экскретируемых пигментов в нерастворимые соединения под влиянием патологических процессов в желчных путях.

Установлено, что свободный билирубин транспортируется в крови альбумином, захватывается гепатоцитами, конъюгируется с глюкуроновой кислотой и экскретируется в желчь главным образом в виде диглюкуроната. В настоящее время тонкие механизмы учащения образования пигментных желчных камней при поражениях печени неизвестны.

Установлено, что пигментный холелитиаз развивается при состояниях, связанных с повышенным выделением билирубина в желчь. Если количество экскретируемого билирубина, например, при гемолитической анемии превышает возможность его растворения в данном объеме желчи, то часть его выпадает в осадок. Дальнейшие исследования показали, что образованию пигментных желчных камней у больных гемолитическими анемиями способствует не только увеличение содержания билирубина в желчи, но и часто встречающийся у них дефект ферментных систем, в частности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, обеспечивающих конъюгацию билирубина.

Одна из теорий пигментного холелитиаза сводится к следующему. Микроорганизмы, особенно кишечная палочка, выделяют в окружающую среду ß-глюкуронидазу, которая может превратить растворимый конъюгированный билирубин в свободный - нерастворимый. В нормальной желчи этого фермента нет, в ней даже содержится ингибитор последней - глюкаровая кислота. Свободный билирубин вступает в реакцию с ионами кальция, образуя билирубинат кальция (наиболее часто входит в состав пигментных желчных камней). Обычно молекулы билирубината кальция, соединяясь друг с другом, образуют различные полимеры, плохо растворимые как в воде, так и в различных органических растворителях.

Кроме инфицирования желчевыводящих путей, имеют значение такие особенности питания населения стран Азии, в частности японцев, у которых наиболее часто обнаруживаются пигментные желчные камни. Отсутствие Достаточного количества белков в пище приводит к снижению содержания в желчи ß-глюкуролактона, являющегося естественным ингибитором ß-глюкуронидазы.

Классификация желчнокаменной болезни (МКБ-10)

  • К 80 Холелитиаз
  • К 80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.
  • К 80.1 Камни желчного пузыря с хроническим холециститом.
  • К 80.2 Камни желчного пузыря без холецистита
    • холецистолитиаз;
    • холедохолитиаз;
    • камни пузырного протока.
  • К 80.3. Камни желчного протока с холангитом.
  • К 80.4. Камни желчного протока с холециститом.
  • К 80.5. Камни желчного протока без холангита и холецистита.





Наиболее просматриваемые статьи: