Основы лабораторной диагностики "антифосфолипидного синдрома" (продолжение...)

Некоторые виды АВТ, отличающиеся высокой тромбогенностью [29], вызывают значительное замедление свертывания и в коагуляционном тесте с разведенным тканевым тромбопластином. Реагент разводится так, чтобы нормальное протромбиновое время было в пределах 45-55 с [2, 4, 13, 14, 17, 18]. Это определение также используется в комплексе диагностических тестов, выявляющих эффекты АВТ. Под влиянием АВТ протромбиновое время в плазме больного удлиняется по сравнению с эталонной нормальной плазмой в 1,2 раза и более. Однако нужно иметь в виду большое разнообразие выпускаемых разными фирмами тканевых тромбопластинов - получение их из разных исходных продуктов, неодинаковую чувствительность к действию АВТ и др. [2]. Поэтому в маркировках фирм-производителей должна быть указана возможность использования предлагаемого разведенного тромбопластина для определения антитромбопластиновой активности АВТ.

Качественно новым этапом в разработке методов диагностики АФС явилось создание в нашей лаборатории тестов, с помощью которых можно не косвенно, а путем прямого измерения оценивать степень блокады плазменных фосфолипидных мембран волчаночными антикоагулянтами [2, 6, 8, 15, 16]. В их основе лежит удаление плазменных фосфолипидных мембран (ПФМ) в процессе микрофильтрации БТП через фильтр с диаметром пор 0,2 мкм. Наиболее простой способ, применяющийся для скрининга, заключается в определении каолинового времени свертывания (КВ) в БТП больного до и после ее микрофильтрации. Прокоагулянтную активность ПФМ оценивают по формуле, рассчитанной по калибровочным кривым:

X(%) = 10 3.8(lgtb-lgta)+1 ,

где ta- КВ до микрофильтрации,
tb- КВ после микрофильтрации.

У больных с АВТ в крови в 83% случаев определяется снижение активности ПФМ в плазме в среднем до 55% (от 0 до 70%), что обусловлено блокадой их антифосфолипидными антителами. Вместе с тем, снижение активности ПФМ в плазме больных может быть связано не только с их инактивацией АВТ, но и вследствие количественного уменьшения в процессе формирования тромба и в первой фазе ДВС-синдрома [7].

Подтверждающие тесты направлены на исключение наличия в плазме больных других ингибиторов свертывания крови, не относящихся к АВТ и не связанных с блокирующим действием последних на прокоагулянтную активность плазменных фосфолипидных мембран. С этой целью определяют исправляется ли выявленное нарушение свертываемости крови добавлением к БТП больного нормальной БТП в отношении 1:1 или 0,4:1,0 и таким же добавлением к БТП больного взвеси из тщательно разрушенных тромбоцитов, содержащих избыток нормальных фосфолипидных мембран. Для этого может быть использован реагент "тромбоцитин" фирмы "Технология-Стандарт" (диагностикум "Люпус-тест"), либо приготовленная в собственной лаборатории эмульсия из тщательно отмытых и затем разрушенных повторным (не менее трех раз) замораживанием и размораживанием нормальных тромбоцитов. За рубежом (фирмы Stago, Organon-Teknika и др.) готовятся специальные "подтверждающие" диагностические наборы, в которые входит наряду с реагентами для выполнения АПТВ, чувствительного к АВТ, фосфолипидный компонент из разрушенных тромбоцитов, гексагональные фосфолипиды.

Следует особо подчеркнуть то давно установленное обстоятельство, что АВТ гетерогенны и отличаются друг от друга по механизму действия на свертывающую систему крови [17] и у разных больных с АФС нарушены то одни, то другие коагуляционные тесты. Вследствие этого выявление АВТ ни в коем случае не должно ограничиваться выполнением лишь одного или части перечисленных выше тестов. Полноценная диагностика должна базироваться на комплексном использовании всех перечисленных выше определений, в сочетании с иммунологическим исследованием титра негативно заряженных мембранных антифосфолипидных антител (АФА и антител к некоторым связанным с фосфолипидами гликопротеинам, см. ниже).

Методы иммунной диагностики

Опыт нашей клиники, как и многочисленные исследования других авторов, свидетельствует о том, что выявление антифосфолипидных антител (АФА), принадлежащих к различным классам иммуноглобулинов (с тромбогенностью чаще всего ассоциируются иммуноглобулины IgG и IgA), должно базироваться не только на иммуноферментном определении титра антикардиолипиновых антител [11,20], хотя эта методика наиболее отработана, стандартизирована и достаточно важна, но и с исследованием других АФА. Так, установлена высокая частота и патогенность при этой патологии антител к фосфатидилсерину и к связанным с этими фосфолипидами белка - бета2ГП-I и аннексину V [13, 20, 23-25]. Особенно же важно, что дополнительное определение не только антикардиолипиновых, но и других антител к негативно заряженным фосфолипидам, как свидетельствуют и наши исследования, существенно увеличивают в комплексе с определением АВТ число диагностируемых случаев АФС [11].

Следует особо подчеркнуть, что высокий уровень антител к мембранным фосфолипидам отнюдь не является специфической особенностью только АФС, хотя и высоко характерен для последнего. Поэтому полноценная диагностика этого синдрома и связанной с ним тромбофилии, упорного невынашивания беременности и других клинических проявлений, может быть достигнута только путем развернутого исследования как всех эффектов волчаночных антикоагулянтов, так и важнейших антифосфолипидных антител и их белковых компонентов.

При АФС часто обнаруживаются также в высоком титре антитела к компонентам сосудистой стенки (коллагену, эндотелию) и ДНК, нарушается взаимодействие фосфолипидных мембран с важнейшим антикоагулянтом - протеином С, обнаруживаются иммунные сдвиги, обусловленные вирусными инфекциями. Выявление этих нарушений не имеет при данном синдроме диагностического значения, но проливает свет на некоторые стороны его патогенеза и на механизмы формирования тромбофилического статуса.

Таким образом, полноценная диагностика АФС должна базироваться на комплексном исследовании системы гемостаза с определением всех возможных эффектов АВТ и иммунологическом определении титра антител к отрицательно заряженным фосфолипидам (кардиолипину, фосфотидилсерину) и к связанным с фосфолипидными мембранами гликопротеинам. Определение лишь отдельных из указанных параметров и неполное выполнение тестов, выявляющих АВТ, не может считаться достаточным для постановки диагноза .

З.С.Баркаган, А.П.Момот, Л.П.Цывкина, А.Н.Мамаев, Е.В.Селиванов

Алтайский государственный медицинский университет, г.Барнаул

Источник - Научное общество "Клиническая Гемостазиология", Журнал "Тромбоз, Гемостаз и Реология"

Литература

1. Баркаган З.С. // Проблемы гематол. и перелив. крови. - 1996. - №3. - С.5-15.

2. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М., Ньюдиамед, 1999. - 217с.

3. Баркаган З.С., Сердюк Г.В. // Гематол. и трансфузиол. - 1991. - №4. - C.3-5.

4. Баркаган З.С., Сердюк Г.В., Дорохов А.Е. // Тезисы IV Всесоюзного съезда ревматологов. - Минск, 1991. - С.54.

5. Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Цеймах И.Я.// Способ диагностики антифосфолипидного синдрома: Патент на изобретение №2104550 от 10/2 1998. РФ.

6. Мамаев А.H. Прокоагулянтная активность плазменных фосфолипидных мембран при тромбофилиях: Автореф. канд. дисс. -Барнаул, 1997. - 20 с.

7. Момот А.П., Бишевский К.М., Мамаев А.Н., Бaркaгaн З.С. // В кн: Сборник научных трудов Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии". - С-Петербург, 1995. - С.126-127.

8. Момот А.П., Баркаган З.С., Мамаев А.Н., Бишевский К.М. // Клиническая лабораторная диагностика. - №8. - 1997. - С.20-22.

9. Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Калашникова Л.А. и др. // Клин.мед. - 1988. - №2. - С.4.

10. Саенко В.А., Ротт Г.М., Поверенный А.М. // Бюлл. экспер. биол. мед. - 1989.-№2. - С.217-219.

11. Селиванов Е.В. Иммунные нарушения и особенности лабораторной диагностики антифосфолипидного синдрома: Автореф. канд. дисс. -Барнаул, 1998. - 33 с.

12. Цывкина Л.П. Клинико-диагностическое значение герпетотоксинов в распознавании основных видов патологии системы гемостаза: Автореф. докт. дисс. - Барнаул, 1997. - 35 с.

13. Amiral J., Larrivar J., Clureau D. et al. // Haemostasis, 1994. - Vol.24. - P.191-203.

14. Arnout J., Vanrusselt M., Huybrechts E. et al. // Br. J. Haematol. - 1994. - Vol.84. - P.94-99.

15. Barkagan Z.S., Momot A.P., Mamaev A.N. // In:14 th International Congress on Thrombosis. Montpellier. - 1996. - Abstr. 51. - P.342.

16. Barkagan Z.S., Mamaev A.N., Momot A.P., Ceimah I. // In: XIIIth Meeting of the International Society of Haematology. Istambul.- 1995. - P.945.

17. Brandt J.T., Barna L.K., Triplet D.A. // Thromb.Haemost. - 1995. -Vol.74. - №6. - P.1597-1603.

18. Brandt J.T., Triplet D.A., Alving B., Scharrer I. //Thromb.Haemost. - 1995. - Vol.74. - №4. - P.1185-1190.

19. Cohen J., Bakimer R., Blank M. et al. // Clin. Exp. Immunol., 1994.-Vol.97. - №2. - P.181-186.

20. Eschwedel V., Toti F., Grunebaschki L. et al. // Thromb. Haemost. - 1993. - Vol.69. - №6. - P.121.






Наиболее просматриваемые статьи: