Холера (cholera) (продолжение...)

Лабораторная диагностика

При тяжёлом течении холеры предварительный диагноз формируют на основании данных клинической картины и эпидемиологического анамнеза. Однако установление окончательного диагноза возможно только после получения результата бактериологического исследования, требующего 36-48 ч. Для анализа могут быть использованы испражнения и рвотные массы больных, загрязнённое ими бельё, секционный материал (содержимое тонкой кишки и жёлчного пузыря). При контрольном обследовании реконвалесцентов проводят бактериологический анализ испражнений и трёх порций жёлчи, взятых при дуоденальном зондировании.

Медицинский работник в перчатках и клеёнчатом фартуке собирает материал для исследования в чистую стерильную стеклянную посуду со щелочным 1% пептонным бульоном при помощи ватных тампонов, резиновых катетеров или стеклянных трубочек. Количество забираемого материала зависит от степени тяжести болезни (материала должно быть больше при лёгких формах) и варьирует в пределах 0,5-2 г. Кал для первого бактериологического анализа при исследовании на бактерионосительство берут после предварительного приёма больными 25-30 г магния сульфата. Материал доставляют в лабораторию в специальном герметично закрытом биксе не позже 3 ч с момента забора, соблюдая правила транспортировки. Бактериологический метод лабораторной диагностики холеры служит решающим.

Многочисленные серологические методы диагностики (РА, РНГА с антигенными и антительными диагностикумами, вибриоцидный тест, ИФА, РКА и др.) могут иметь ориентировочное и эпидемиологическое значение, но окончательным доказательством диагноза их не считают.

При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле и др. Анализ занимает от 15 мин до 2 ч. К методам экспресс-диагностики также можно отнести выявление антигенов холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР. Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные.

Осложнения

Осложнения при холере могут быть обусловлены присоединением вторичной инфекции с развитием пневмоний, абсцессов и флегмон. Длительные внутривенные манипуляции могут вызвать пирогенные реакции, флебиты и тромбофлебиты. Также возможны острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов.

Лечение

Как и при всех особо опасных инфекциях, больных холерой и вибриононосителей обязательно госпитализируют. На догоспитальном этапе, а также в стационаре при лёгком и (иногда) среднетяжёлом течении болезни (дегидратации I и II степеней) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы глюкозо-солевые растворы «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Водно-электролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2-4 ч; при рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи.

При дегидратации III-IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38-40 °С) в течение первых 1,5-2 ч. В течение первых 20-30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100-200 мл/мин, а затем по 50-70 мл/мин, что обеспечивает восстановление объёмов жидкостных пространств организма. Наиболее популярны растворы «Квартасоль» и «Хлосоль». Применение растворов «Трисоль» и «Ацесоль» менее целесообразно в связи с недостаточным количеством в них ионов К+ и угрозой развития метаболического алкалоза в связи с присутствием бикарбоната натрия в растворе «Трисоль». Раствор «Дисоль», не содержащий ионов К+, рекомендуют применять при гиперкалиемии.

Состав солевых растворов, применяемых для коррекции дегидратации

Содержание солей, г/л раствора

Название раствора

натрия хлорид

натрия ацетат

натрия гидро-карбонат

натрия цитрат

натрия гидроцитрат

калия хлорид

глюкоза

Трисоль
5,0
1,0
Квартасоль
4,75
2,6
4,0
1,5
Дисоль
6,0
2,0
1,0
Ацесоль
5,0
2,0
1,0
Хлосоль
4,75
3,6
1,5
Глюкосолан
3,5
2,5
1,5
20,0
Цитраглюкосолан
3,5
4,0
2,5
17,0
Регидрон
3,5
2,9
1,5
10,0

Учитывая возможность дальнейших потерь жидкости и электролитов с рвотными массами и испражнениями, необходимо продолжать поддерживающую регидратационную терапию капельным внутривенным введением жидкостей со скоростью 40-60 мл/мин. При этом каждые 2 ч следует определять объёмы продолжающихся потерь жидкости. Если при этом не удаётся полностью скомпенсировать гипокалиемию, проводят дополнительную коррекцию потерь ионов К+ с учётом лабораторных показателейкислотно-щелочного состоянияи электролитов, гематокрита, относительной плотности плазмы, гемограммы и др. Объём 1% раствора калия хлорида, необходимого для дополнительного внутривенного введения, определяют по следующей формуле:

P×1,44×(5–X)=Y,

где: Р - масса тела больного (кг), X - концентрация калия в плазме крови (ммоль/л), 5 - нормальная концентрация калия в плазме крови.

Внутривенное введение жидкостей продолжают до явного клинического улучшения состояния больного, выражающегося в стойком прекращении рвоты, выраженном снижении частоты дефекаций и прогрессирующем уменьшении объёма испражнений, появлении в них примеси каловых масс, преобладании объёма мочи над объёмом испражнений. Введение регидратирующих растворов внутрь заканчивают только после полного оформления стула пациента.

Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200-300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Беременным и детям до 12 лет назначают фуразолидон по 100 мг 4 раза в сутки курсом 7-10 дней. Для лечения вибриононосителей назначают 5-дневный курс доксициклина по 0,1 г в день.

В состоянии дегидратационного шока противопоказаны прессорные амины (способствуют развитию ОПН), не показаны сердечно-сосудистые препараты и глюкокортикоиды.

Больным холерой и вибриононосителям специальной диеты не назначают.

Эпидемиологический надзор

Для предупреждения заноса инфекции из эндемичных регионов необходимо постоянно следить за уровнем и динамикой заболеваемости холерой за рубежом. Основой анализа эпидемиологической ситуации в мире служат сведения ВОЗ, рассылаемые всем входящим в неё странам. Постоянный бактериологический контроль (за открытыми водоёмами) и усиленный санитарный контроль (за эпидемиологически важными объектами) позволяют оценивать эпидемиологическую ситуацию в стране и отдельных регионах, предсказывать моменты её ухудшения. Многофакторность эпидемического процесса при холере, зависимость проявлений напрямую от природно-климатических, социальных условий жизни населения, санитарно-гигиенического состояния населённых мест затрудняют реализацию прогностических моделей эпидемии холеры. В этом плане продолжает оставаться актуальным определение эпидемического потенциала территорий на основании оценки значения показателей, характеризующих эпидемические проявления холеры, социальных, в том числе санитарно-гигиенических условий водоснабжения и водопользования, и транспортных связей с точки зрения возможности завоза холеры. Выбор стационарных и временных точек взятия проб воды для лабораторных исследований должен быть эпидемиологически обоснованным и касаться зон санитарной охраны водозаборов и массового купания, мест, расположенных ниже сброса сточных вод, акваторий портов и организованных стоянок катеров и лодок индивидуального пользования и др. В ряде случаев показано наблюдение за иммунологическим фоном отдельных групп населения. Увеличение титров антител в крови невакцинированных людей требует бактериологического обследования водоисточников, используемых населением для хозяйственных и питьевых нужд. Обнаружение вирулентных штаммов V. cholerae биовар eltor в объектах окружающей среды следует рассматривать как неблагоприятный прогностический признак, требующий выполнения противохолерных мероприятий в полном объёме.

Профилактические мероприятия

Основу профилактики заболеваемости холерой составляют мероприятия по улучшению социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения. Такие общие санитарные меры, как обеспечение населения доброкачественной хозяйственно-питьевой водой, обезвреживание сточных вод, коммунальное благоустройство и очистка населённых мест, повышение санитарной грамотности населения, играют ключевую роль в профилактике заражения и распространения инфекции. Важно выполнение в полном объёме мер по предупреждению заноса инфекции из-за рубежа, регламентированных специальными документами. Обеспечение максимальной защиты от заноса и распространения холеры осуществляют при минимальных воздействиях на международные перевозки и торговлю.

Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значение; её проводят по эпидемиологическим показаниям начиная с 7-летнего возраста.






Наиболее просматриваемые статьи: