Боль как симптом инфекционных болезней (продолжение...)

В отдельных редких случаях отмечается боль в прямых мышцах живота (ценкеровский некроз при тифах). Боль в эпигастральной области характерна для ПТИ, сальмонеллеза и отдельных форм острой дизентерии, протекающей по типу ПТИ, для начального периода вирусного гепатита, особенно типа А, лептоспироза, его абдоминальной формы. В этом случае, как писал Б. Л. Угрюмов, у больных лептоспирозом боль в верхней половине живота очень резкая, иногда опоясывающая. Болевой синдром напоминает картину холецистита, холецистопанкреатита. Появление при этом желтухи и гиперлейкоцитоза в крови приводит иногда к необоснованной лапаротомии.

Боль в эпигастральной области до развития геморрагического синдрома может быть при крымской геморрагической лихорадке, она сопровождается умеренной лихорадкой, рвотой, что дает повод в начале болезни для ошибочного диагноза ПТИ.

Боль в правом подреберье в связи с увеличением печени отмечают больные вирусным гепатитом, а также больные холециститом и желчнокаменной болезнью, при них она часто иррадиирует в правую лопатку или грудину; боль в печени отмечают больные первичным раком печени и при метастазах в нее. Боль в левом подреберье в связи с увеличением селезенки беспокоит больных малярией, висцеральным лейшманиозом, вирусным циррозом печени, инфекционным эндокардитом; при последнем она часто обусловлена заносом септического эмбола.

Боль при инфаркте миокарда, его гастралгическом варианте, имитирует клиническую картину прободной язвы желудка, локализуется часто в подложечной области. Особенностью ее является иррадиация вверх и частое сочетание с интенсивной болью за грудиной и чувством страха смерти. Признаков интоксикации нет. Повышение температуры тела до субфебрильной отмечается не с первых часов заболевания, как при ПТИ, а со 2-3-го дня болезни. При инфаркте позывы на рвоту редки и, как правило, возникают при нормальном стуле. Живот безболезнен. В противоположность больным острой кишечной инфекцией при инфаркте миокарда отсутствует урчание кишечника. Решающее значение имеет ЭКГ-исследование, выявляющее изменения, характерные для инфаркта миокарда. Регистрируемые иногда на ЭКГ очаговые изменения при тяжелой форме сальмонеллеза и некоторых других кишечных инфекциях кратковременны и исчезают, как правило, с уменьшением интоксикации. Торопиться в этих случаях с выполнением эзофагогастродуоденоскопии не следует без достаточных на то оснований (отсутствие кровавой рвоты, мелены и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе). В ряде случаев при загрудинной боли приходится исключать и инфаркт миокарда, и острый холецистит.

Острая боль в животе без четкой локализации наблюдается при кишечной непроходимости, ей сопутствуют рвота, задержка стула и отхождения газов. Выражен метеоризм выше места стеноза. При частичной непроходимости отмечаются урчание, оживленная перистальтика кишок и чередование запора с послаблением стула.

При тромбозе мезентериальных сосудов, который обычно возникает у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом, после обильной еды или в условиях длительного покоя, боль в животе разлитая, иногда иррадиирует за грудину и сопровождается чувством страха смерти. Выражен метеоризм, отсутствует перистальтика кишок. Артериальное давление нередко повышается, возникает тахикардия, возможна аритмия, гиперкоагуляция. У больных могут быть рвота, задержка стула, понос с примесью крови в кате и кишечное кровотечение, позднее развиваются перитонеальные симптомы.

Разлитая (диффузная) боль по всему животу, преимущественно в мезогастральной области, наблюдается во всех случаях энтерита, при острой кишечной инфекции различной этиологии. Иногда она наиболее выражена в околопупочной области. Спастическая болезненность толстой кишки самостоятельная, особенно при пальпации, характерна для колитической формы дизентерии, энтероколитической формы сальмонеллеза. Спазм и болезненную ригидность сигмовидной кишки отмечают при дизентерии, а восходящего отдела толстой и слепой кишки - при амебиазе. Боль в правой подвздошной области наблюдается при брюшном тифе, аденовирусной инфекции, кишечном иерсиниозе, амебиазе.

Особое место в совместной работе хирурга к инфекциониста занимают грозные осложнения тифо-паратифозных заболеваний. К их числу следует отнести прободение тонкой кишки (обычно на 3-й неделе болезни) и кишечное кровотечение из тонкокишечных язв (часто в конце 3-й и начале 4-й недели болезни и реже позднее). В отличие от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся нередко болью, сравнимой с «ударом кинжала», боль в животе при тифо-паратифозных заболеваниях и некоторых гастроинтестинальных формах сальмонеллеза часто проходит незамеченной, так как она маскируется лихорадкой и тяжелой интоксикацией. Только возникающее вдруг напряжение мышц живота в илеоцекальной области является главным и порой единственным симптомом прободения кишки, которое не должно пройти мимо внимания врача. Такие симптомы, как уменьшение печеночной тупости, рвота, икота, колебание температуры тела, появление цианоза, увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов на фоне лейкопении с относительным лимфоцитозом, появляются слишком поздно, когда шанс на спасение больного от развившегося перитонита невелик.

Самое частое место перфорации - подвздошная кишка в пределах 25-30 см выше впадения тонкой кишки в толстую. При кишечном кровотечении наблюдаются учащение пульса (на фоне относительной брадикардии) и уменьшение его наполнения до нитевидного, усиление звучности ранее приглушенных тонов сердца, еще большее нарастание бледности с каплями пота на лице; наконец, появление сгустков крови в кале или мелены служит абсолютным признаком этого осложнения. В периферической крови уменьшается содержание гемоглобина и эритроцитов. Оба осложнения требуют экстренного оперативного вмешательства.

Тупая «нудная» боль в животе бывает при туберкулезном мезадените и хронической абдоминальной форме иерсиниоза (поражение мезентериальных лимфатических узлов). При постоянной боли в животе и неустойчивом стуле, субфебрильной температуре тела, снижении аппетита с позывами на рвоту, похудании, раздражительности и депрессии следует иметь в виду туберкулез кишечника и туберкулезный мезаденит. Они возникают не только на фоне активного туберкулеза легких, но и через годы после его излечения, а также первично. Туберкулезное поражение локализуется чаще всего в илеоцекальной области, но может быть туберкулез тонкой, толстой и даже прямой кишки. При неблагоприятном течении мезаденита туберкулезный процесс распространяется на серозную оболочку и стенку кишечника, имитируя клиническую картину медленно развивающегося перитонита. В отличие от хирургических заболеваний органов брюшной полости боль в кивоте при туберкулезе кишечника не внезапная, а постоянная, возникает исподволь.

Сильная боль в животе, связанная с увеличением мезентериальных лимфатических узлов, отмечается при абдоминальной форме туляремии. Она не раз была поводом для диагностических ошибок вплоть до лаларотомии, пока не устанавливали истинный диагноз болезни с учетом неблагополучной эпидемической ситуации по туляремии. В равной мере это относится и к эпидемическим вспышкам иерсиниоза, особенно у детей, когда часты так называемые его аппендикулярные формы, при которых возможна необоснованная аппендэктомия.

Боль в животе, сочетающаяся с болью и гиперемией в ротоглотке, урчанием в кишечнике, поносом, рвотой, характерна для ротавирусной инфекции. У больных вирусным гепатитом А в разгаре желтухи часто бывает боль в проекции поджелудочной железы, обусловленная серозным панкреатитом, которая сочетается с тошнотой, рвотой, снижением или утратой аппетита, послаблением стула. Такая же боль может быть у больных эпидемическим паротитом. Самостоятельная, весьма умеренная боль или боль только при пальпации живота в правом или левом подреберье наблюдается в желтушной стадии вирусного гепатита. При сочетании вирусного гепатита с холангитом край печени становится равномерно болезненным. При гепатите и холецистите болезненность появляется и в точке желчного пузыря, при этом возможны другие желчно-пузырные симптомы. Парез кишок, как правило, сопровождается разлитой болью в животе, он типичен для ботулизма и сочетается с сухостью во рту, глазными симптомами (птоз, диплопия, анизокория).

Паретическая боль в области мочевого пузыря характерна для сыпного тифа, реже она встречается и при других бактериальных токсикозах. В единичных случаях ограниченного пельвиоперитонита боль локализуется над лобком. Ей сопутствуют порой необъяснимая высокая или субфебрильная лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенная СОЭ. Такая локализация перитонита возможна не только при воспалении органов малого таза, но и при метастатическом заносе возбудителя из отдаленных очагов воспаления, при скоплении кишечного содержимого в случаях микроперфорации кишки, например, при брюшном тифе, реже при другом сальмонеллезе. У женщин поставить диагноз помогает влагалищное исследование («крик Дугласа»), а у мужчин - ректальное исследование, при котором обнаруживают выбухание передней стенки прямой кишки.

Надлобковая боль выражена при тяжелой форме сыпного тифа (нижний симптом Говорова). Поражение солнечного сплетения при сыпном тифе сопровождается болью в эпигастральной области (верхний симптом Говорова). У молодых женщин с неясной болью внизу живота и задержкой менструации следует иметь в виду внематочную беременность: при разрыве трубы усиливается картина внутреннего кровотечения.






Наиболее просматриваемые статьи: