Боль в суставах (продолжение...)

Роль инструментальных и лабораторных методов в комплексном обследовании больных ревматическими заболеваниями различна. Результаты некоторых методов имеют особое значение, поскольку входят в число диагностических или классификационных критериев ревматических болезней. В качестве примера можно привести цитопению при СКВ, повышение уровня мочевой кислоты при подагре или активность КФК в сыворотке при полимиозите/дерматомиозите, рентгенологические признаки артрита при РА, сакроилеита и поражения позвоночника при спондилоартропатии. Результаты других методов имеют вспомогательное значение и используются, главным образом, для оценки активности заболевания, эффективности лечения и мониторинга за побочными эффектами лекарственных препаратов.

Особое значение для дифференциальной диагностики заболеваний суставов, прежде всего моноартрита, имеет исследование синовиальной жидкости. Выявление кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости является основным диагностическим критерием подагрического артрита.

Поскольку не существует ни одного лабораторного и инструментального метода, результаты которого были бы абсолютно специфичными для конкретного ревматического заболевания, данные этих исследований следует оценивать только в сочетании с тщательным клиническим обследованием.

Алгоритм исследования синовиальной жидкости

Аспирация и анализ синовиальной жидкости показаны при:

• моноартрите (остром или хроническом);
• травме с выпотом в полость сустава;
• остром моноартрите у больного с хроническим полиартритом;
• подозрении на инфекцию, артрит, вызванный кристаллами, или гемохроматоз;
• неясном диагнозе.

При анализе жидкости оценивают:

• внешний вид, вязкость;
• количество лейкоцитов, их тип;
• проводят окраску по Граму, посев жидкости с определением антибиоти ко чувствительности (по показаниям);
• с помощью поляризационной микроскопии выявляют кристаллы.

Является ли выпот геморрагическим?

ДА - следует заподозрить воспалительный или септический артрит вследствие:

• травмы или нарушения механики движения сустава;
• коагулопатии;
• невропатической артропатии;
• травматичной пункции;
• других причин.

НЕТ - следует заподозрить воспалительное или невоспалительное заболевание суставов.

Количество лейкоцитов > 2000/мкл и/или нейтрофилов > 75 %

ДА - следует заподозрить воспалительный или септический артрит - необходима окраска по Граму, посев.

НЕТ - следует заподозрить невоспалительное заболевание суставов (остеоартроз, травма и др.).

Обнаружены ли кристаллы?

ДА - определение типа кристаллов и точная диагностика артрита, вызванного кристаллами.

НЕТ - другие воспалительные или невоспалительные заболевания суставов.

Ввиду того, что этиология некоторых ревматических заболеваний связана с инфекцией, а в основе патогенеза многих из них лежит тяжелое нарушение в системе иммунитета, большое диагностическое значение имеют серологические, бактериологические и особенно иммунологические методы. Например, определение антител к стрептококку группы А имеет определенное значение для диагностики острой ревматической лихорадки, антител к Borrelia burgdorferi для подтверждения диагноза боррелиоза Лайма, а маркеров вируса гепатита В и С - для выявления носительства этого вируса при криоглобулинемическом васкулите.

Наиболее ценны серологические тесты (определение аутоантител и маркеров воспаления), а методы оценки иммунного статуса (субпопуляция лимфоцитов, иммуноглобулины и др.), как и иммуногенетические маркеры (за исключением HLA-B27), пока имеют существенно меньшее значение, однако исследования в этом направления активно развиваются. Очевидно, что при аутоиммунных ревматических заболеваниях иммунологические тесты в первую очередь необходимы для подтверждения диагноза у пациентов с недостаточным числом типичных или нетипичными клиническими проявлениями. Кроме того, в ряде случаев эти тесты могут иметь значение для оценки прогноза в рамках отдельных клинико-лабораторных подтипов заболевания и эффективности проводимой терапии.