Заболевания, протекающие с болью в животе (продолжение...)

При объективном обследовании обращает на себя внимание беспокойное поведение больных, которые не могут найти место и часто меняют свое положение. При пальпации живота обычно отмечается болезненность, однако напряжение мышц брюшной стенки и другие перитонеальные симптомы отсутствуют. Правильному распознаванию причины боли помогают дизурические симптомы, макро- или микрогематурия, кристаллы солей в анализах мочи, а иногда и отхождение конкремента. Диагноз подтверждается УЗИ органов брюшной полости и экскреторной урографией.

Острая интенсивная боль в животе и поясничной области с характерной иррадиацией в паховую область и половые органы, сопровождающаяся гематурией, может быть при инфаркте почки в результате тромбоэмболии сосудов почек у больных инфекционным эндокардитом, внутрисердечным тромбом (например, при инфаркте миокарда, мерцательной аритмии).

Острый пиелонефрит также может протекать с болью в боковых отделах живота и паховых областях и рефлекторно возникающим парезом кишечника. Боль сопровождается ознобом, высокой лихорадкой, учащенным мочеиспусканием, положительным симптомом Пастернацкого. В анализах мочи обнаруживается большое количество лейкоцитов (пиурия) и бактерий. При карбункуле почки могут присоединяться симптомы раздражения брюшины, что в ряде случаев требует дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острым аппендицитом, острым холециститом, дивертикулитом).

Боль в лобковой области нередко наблюдается при остром цистите. Установлению правильного диагноза у этих больных помогают отсутствие признаков раздражения брюшины, учащенные болезненные позывы к мочеиспусканию, вьщеление мутной мочи с неприятным запахом, пиурия и гематурия в анализах мочи.

Схваткообразная острая боль в животе иногда бывает связана с перегибом мочеточника, обусловленным блуждающей почкой. Пальпаторное обнаружение блуждающей почки, данные УЗИ органов брюшной полости и экскреторной урографии позволяют подтвердить этот диагноз.

Острая задержка мочичасто проявляется интенсивной болью в гипогастрии. При пальпации живота определяется перерастянутый мочевой пузырь, дно которого достигает иногда уровня пупка. Катетеризация мочевого пузыря помогает уточнить характер пальпируемого образования.

Развернутая стадия уремии может протекать с разлитой болью в животе и диспептическими симптомами (тошнота, рвота, диарея), связанными с уремическим гастритом и колитом. Диагноз основывается на анамнестических данных (наличие длительного хронического заболевания почек), других признаках уремии (зуд, плеврит, перикардит и др.), повышенном уровне креатинина и остаточного азота в сыворотке крови, сниженных показателях клубочковой фильтрации.

Острая боль в животе у мужчин может вызвать перекрут яичка и эпидидимит. Боль в этих случаях локализуется в паховых областях (уменьшается у больных с эпидидимитом при приподнятом положении яичка), сопровождается иногда тошнотой и рвотой. Осмотр и пальпация яичек позволяют правильно распознать эти заболевания.

Внутренние заболевания.

Создание любой классификации болезней, протекающих с болью в животе, сопряжено с неизбежными трудностями. Это связано не только с многообразием таких болезней, но и с тем, что при целом ряде заболеваний, традиционно рассматривающихся в рубрике «внутренние болезни» (например, болезнь Крона, язвенный колит, узелковый полиартериите и др.), возможна боль в животе, сигнализирующая об осложнениях, требующих хирургического лечения. Поэтому при дальнейшем изложении вопросов, связанных с болью в животе при терапевтических заболеваниях, указанные ситуации будут оговариваться специально.

Заболевания органов дыхания. Отраженная рефлекторная боль в животе, обусловленная общностью иннервации плевры, диафрагмы, передней брюшной стенки и париетальной брюшины (торакоабдоминальный синдром), характерна в первую очередь для крупозной пневмонии (чаще всего, с локализацией в нижней доле правого легкого). Боль в правой половине живота при этом заболевании с напряжением мышц передней брюшной стенки и неотчетливым симптомом Щеткина-Блюмберга может привести к ошибочному диагнозу острого хирургического заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит).

Тщательная оценка анамнестических данных (начало заболевания с озноба и лихорадки до 39 °С и выше нехарактерно для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости), жалоб (одышка, кашель с мокротой ржавого цвета), результатов объективного исследования (усиление голосового дрожания, тупой звук над пораженной долей легкого при перкуссии, патологическое бронхиальное дыхание и крепитация), характерные данные рентгенологического исследования позволяют правильно поставить диагноз заболевания.

Острая боль в животе наблюдается нередко у больных с фибринозным и экссудативным плевритом, особенно при поражении диафрагмальной плевры. При обследовании пациентов обращают на себя внимание поверхностная дыхательная экскурсия грудной клетки, шум трения плевры при аускультации, доступность живота глубокой пальпации.

При дифференциальной диагностике между диафрагмальным плевритом и острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости следует иметь в виду не только вероятность отраженной боли в животе, обусловленной плевритом, но и возможность вторичного плеврита как осложнения острого хирургического заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс).

Острая боль в животе, напоминающая картину перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда отмечается при спонтанном пневмотораксе. Установлению правильного диагноза в таких случаях помогают другие характерные симптомы пневмоторакса (резкая одышка, боль в грудной клетке, тимпанический звук при перкуссии, отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения), а также типичная рентгенологическая картина.

Боль в животе возможна и при других инфильтративных заболеваниях легких (абсцесс, туберкулез), а также при тромбоэмболии легочной артерии. Диагноз этого заболевания основывается на анамнестических данных (недавно перенесенная операция, длительное пребывание на постельном режиме, указание на тромбофлебит вен нижних конечностей), других клинических симптомах (одышка, кровохарканье, боль в грудной клетке), характерных электрокардиографических и рентгенологических изменениях.

Сердечно-сосудистые заболевания. Исключительно важное клиническое значение имеет острая боль в животе у больных с инфарктом миокарда. Прежде всего, она может быть проявлением абдоминальной (гастралгической) формы инфаркта миокарда, описанной еще в 1909 г. В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско. Ее частота среди всех форм инфаркта миокарда составляет, по разным данным, 2,7-5 %. Абдоминальная форма инфаркта миокарда характерна в большей степени для инфаркта задней стенки. Боль в эпигастрии у пациентов часто иррадиирует кверху, в левую половину грудной клетки и область грудины. Живот при пальпации остается мягким, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Диагноз абдоминальной формы инфаркта миокарда подтверждается данными объективного исследования сердечно-сосудистой системы (ослабление I тона, появление ритма галопа, тахикардии, различных нарушений сердечного ритма, снижения артериального давления), характерных изменений ЭКГ и лабораторных исследований (лейкоцитоз, повышение активности трансаминаз, КФК).

В то же время далеко не все случаи острой боли в животе при инфаркте миокарда служат проявлением его абдоминальной формы. В 1959 г. В. X. Василенко и М. Ю. Меликова четко разграничили отраженную боль в животе у больных с абдоминальным вариантом инфаркта миокарда и боль в животе при инфаркте миокарда в результате самостоятельного поражения ЖКТ.

Так, острая боль в животе при инфаркте миокарда, сопровождающаяся различными диспептическими явлениями, может быть обусловлена остро развивающимся парезом желудка и кишечника, мезентериальной ишемией на фоне развернутой картины кардиогенного шока, стрессовой язвой желудка и двенадцатиперстной кишки со склонностью к желудочно-кишечному кровотечению. В клинической практике возможна и такая ситуация, когда первично возникший острый панкреатит и острый холецистит приводят к ухудшению течения ИБС и нарастанию коронарной недостаточности. Лишь тщательное наблюдение за состоянием больного и комплексная оценка результатов различных исследований (по возможности, малоинвазивных, например УЗИ органов брюшной полости) позволяют избежать ошибок при постановке диагноза.

Острая боль в эпигастральной области, обусловленная раздражением диафрагмы, диафрагмального и межреберных нервов, может отмечаться при перикардите, создавая иногда ложное впечатление о наличии у больного перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита или острого холецистита. Распознаванию истинной причины абдоминалгии у таких больных помогают данные объективного исследования (расширение поперечника относительной тупости сердца, ослабление тонов, шум трения перикарда), электрокардиографическая картина (конкордантный подъем интервала ST, повышение, а затем инверсия зубца Т), характерные изменения при рентгенологическом исследовании (тень сердца в виде домика с трубой).






Наиболее просматриваемые статьи: