Вторичный период сифилиса (Syphilis secundaria) (продолжение...)

Чаще на слизистой оболочке образуется несколько папул, при этом отмечается ложный полиморфизм высыпаний, так как папулы обычно находятся на различных стадиях развития. Папулезные элементы во рту вначале располагаются фокусно, но вследствие постоянного раздражения склонны к периферическому разрастанию и сливаются в бляшки, возвышающиеся над слизистой оболочкой.

Болевые ощущения могут возникать при эрозировании папул, особенно локализующихся в углу рта (сифилитическая заеда). При длительном существовании папулы, подвергающиеся травматизации, иногда не только разрастаются по периферии, но и гипертрофируются. Это чаще происходит при расположении их в углу рта, в переходных складках, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковой поверхности языка. Такая папула имеет более выраженный инфильтрат, эпителий над ней утолщен. Поверхность гипертрофических папул имеет интенсивный серый или грязно-желтый, а иногда и совершенно белый цвет. Гипертрофическая папула имеет неровную, зернистую или прорезанную трещинами поверхность. Такие папулы часто эрозируются или изъязвляются, кровоточат и покрываются желтовато-серым налетом.

Различное анатомическое строение органов полости рта обусловливает отличие сифилидов, расположенных на спинке языка, от сифилидов, расположенных на остальных участках слизистой оболочки рта. В одних случаях нитевидные сосочки языка в области папул бывают четко выражены, и тогда папула выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки в виде неровных серых очагов. Однако чаще в области высыпаний сосочки отсутствуют. В этом случае папулы имеют как бы отполированную гладкую блестящую поверхность, розовато-синюшный цвет, неправильные или овальные очертания. Такие папулы расположены среди нормальной или слегка обложенной слизистой оболочки языка и создают впечатление, что пораженные участки располагаются чуть ниже уровня окружающей слизистой оболочки («лоснящиеся» папулы, бляшки «скошенного луга», «alopecia языка»).

Достаточно демонстративным является папулезное поражение спинки языка у лиц со складчатым глосситом. В связи с тем что папулы на языке у таких лиц располагаются преимущественно в области гребней имеющихся складок, борозды языка значительно углубляются, края их уплотняются, и они могут приобретать характер V-образных глубоких складок, воспринимаемых как глубокие трещины.

Наиболее частым местом локализации сифилитических папул во рту при вторичном рецидивном сифилисе являются миндалины, поражение которых принято называть папулезной сифилитической ангиной. Картина поражения при этом весьма разнообразна и зависит от локализации высьпаний, вида сыпи и интенсивности поражения. Папулы могут располагаться прямо в устьях лакун в виде беловатых наложений, симулируя неспецифическую ангину. Однако в большинстве случаев эти мелкие папулы сливаются между собой в большие очаги, покрывающие свободную поверхность миндалин и нередко переходящие на дужки и окружающую слизистую оболочку (мягкое небо, боковые столбы глотки, ретромолярное пространство). Именно локализация слившихся папул на дужках отличает сифилитическую папулезную ангину от лакунарной. При этом чаще всего папулы появляются по краю передних дужек и распространяются затем на миндалины, а кверху дугообразно переходят на мягкое небо и нередко доходят до твердого неба.

Папулы могут располагаться в складке между передней небной дужкой и миндалиной или только на задней поверхности небной занавески, в этих случаях папулы могут быть обнаружены с помощью носоглоточного зеркала при задней риноскопии или оттягивании передней дужки шпателем. Папулезная сифилитическая ангина при слиянии папул и их распространении на мягкое небо и язычок, дужки, особенно у больных хроническим тонзиллитом, может напоминать дифтерию, особенно если окружающая слизистая оболочка становится гииеремированной и отечной. Однако отсутствие сильных болевых ощущений, явлений токсикоза, возможность удаления серовато-белых мацерированных участков поражения, а также лабораторные исследования, выявляющие бледные трепонемы или палочки Леффлера, позволяют поставить правильный диагноз.

Папулезную сифилитическую ангину следует дифференцировать от язвенно-некротической ангины Плаута-Венсана. Однако при последней обычно процесс односторонний, возникают болезненные язвы, покрытые некротическими массами, имеющими грязно-серый цвет, сопровождающиеся увеличением пораженной миндалины и регионарным лимфаденитом. Процесс сопровождается лихорадкой. В отделяемом легко обнаруживаются возбудители заболевания. От некротической ангины при различных заболеваниях крови, в первую очередь мононуклеоза, сифилитическая папулезная ангина отличается отсутствием гипертрофии лимфоидной ткани, особенно глоточного кольца, изменений формулы крови, перемежающейся лихорадки, наличием бледных трепонем в отделяемом с поверхности папулезных элементов.

При вторичном сифилисе, особенно рецидивном, наблюдается поражение гортани, основным симптомом которого является длительная почти безболезненная охриплость, доходящая до.афонии (рауседо), которая не сопровождается общими простудными явлениями (температура тела, кашель, насморк и др). У большинства больных имеет место катаральная форма поражения гортани, редко - папулезная.

Катаральный сифилитический ларингит характеризуется равномерной застойной гиперемией с буро-красным оттенком слизистой оболочки всех доступных для осмотра отделов гортани (надгортанника, истинных и ложных голосовых складок, черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок), иногда видна гиперемия подсвязочного пространства. Истинные и ложные голосовые складки несколько утолщены, не полностью смыкаются при фонации, оставляя щель. Иногда на истинных голосовых складках и в межчерпаловидном пространстве имеется небольшое количество слизи, в то время как при остром неспецифическом ларингите отмечаются более яркая неравномерная гиперемия преимущественно в области истинных и ложных голосовых складок и подсвязочного пространства и большое количество слизи, что вызывает кашель. Из-за неполного смыкания складок возникают охриплость или даже афония. Такое поражение гортани следует считать проявлением пятнистого сифилида. Следует отметить, что катаральный сифилитический ларингит не имеет достоверных клинических признаков сифилиса. Однако появление этих изменений у больного вторичным свежим и рецидивным сифилисом, хороший эффект от противосифилитического лечения, всегда положительные серологические реакции крови на сифилис, отсутствие сопутствующих воспалительных явлений позволяют сделать заключение о специфическом характере процесса в гортани. Следует отметить, что катаральный сифилитический ларингит, сопровождающийся охриплостью, по поводу которого больных безуспешно лечат отоларингологи и терапевты, может быть первым симптомом вторичного свежего сифилиса.

При папулезном сифилитическом ларингите на слизистой оболочке преимущественно свободного края надгортанника, его гортанной поверхности, черпалонадгортанных складках, в межчерпаловидном пространстве возникают папулы в виде плоских серовато-белого цвета, овальных или круглых, слегка возвышающихся образований, размером от 3 до 7 мм в диаметре. В отличие от папул на слизистой оболочке рта папулы гортани обычно единичные, имеют очень легкий сероватый оттенок, не склонны к эрозированию и изъязвлению. Папулы крайне редко возникают на истинных и ложных голосовых складках, однако излюбленным местом локализации папул, преимущественно у курильщиков, является межчериаловидная складка. В связи с тем что папулезные высыпания обычно возникают на фоне катарального сифилитического ларингита, процесс всегда сопровождается охриплостью. Следует отметить, что папулезный сифилитический ларингит на определенном этапе течения коричного сифилиса может быть единственным проявлением рецидива заболевания.

В процессе противосифилитического лечения, как правило, охриплость потепенно уменьшается и голос восстанавливается в течение 1-1,5 мес, иногда и быстрее. Целесообразно таким больным назначать щадящие голосовой режим и диету, теплые полоскания, исключить курение и возможность охлаждения. В редких случаях, особенно у курильщиков и при наличии сопутствующего субатрофического и атрофического фаринголарингита, охриплость, несмотря на лечение, может быть длительной.

Гистопатология. Обнаруживают околососудистую инфильтрацию (разной степени выраженности), состоящую из плазматических, лимфоидных, эпителиоидных и единичных гигантских клеток.

Дифференциальный диагноз. Разнообразие проявлений вторичного сифилиса слизистой оболочки рта и гортани создает иногда большие диагностические трудности. Едва ли существует какая-либо клиническая картина заболеваний слизистой оболочки рта, которая не воспроизводилась бы в процессе эволюции сифилитических высыпаний. Следует от-метить, что окончательный диагноз вторичного сифилиса у больного с сифилитическими проявлениями на слизистой оболочке может быть поставлен только после нахождения на поверхности высыпаний бледных трепонем или получения положительного результата серологических реакций на сифилис. Важное значение в диагностике высыпаний на слизистой оболочке рта имеет одновременное существование, хотя и необязательное, других клинических проявлений вторичного сифилиса на коже.

Сифилитические папулы на слизистой оболочке могут весьма напоминать лейкоплакию, папулы красного плоского лишая, очаги красной волчанки, поверхность которых вследствие ороговения также имеет серовато-белый цвет. Однако если белесоватый налет с поверхности сифилитической папулы довольно легко снимается при поскабливании, то при лейкоплакии, красном плоском лишае, красной волчанке его удалить не удается. Кроме того, бляшки плоской лейкоплакии, которые имеют наибольшее (из трех указанных заболеваний) сходство с сифилитической папулой, крупнее, не всегда округлой формы, не инфильтрированы, поверхность их сухая, отсутствует воспалительный венчик по краю очага, течение их более длительное - хроническое, они обычно не локализуются на мягком небе и миндалинах. Папулы при красном плоском лишае имеют серовато-белый цвет, сливаются между собой, образуя характерное для данного заболевания сетчатое поражение, которое не свойственно сифилису. При красной волчанке ороговение представляет собой тесно прилегающие друг к другу полоски и точки (частокол), оно формируется на фоне яркой эритемы и сопровождается атрофией, что не отмечается при сифилисе. Кроме того, красная волчанка никогда изолированно не поражает слизистую оболочку.






Наиболее просматриваемые статьи: