Вторичный период сифилиса (Syphilis secundaria) (продолжение...)

Дифференциальный диагноз. Сифилитическую лейкодерму следует отличать от витилиго и вторичных лейкодерм, в первую очередь обусловленных отрубевидным лишаем. Витилиго отличается от сифилитической лейкодермы полным отсутствием пигмента в очагах поражения, более крупным размером очагов депигментации, имеющих склонность к периферическому росту и слиянию. Вторичная лейкодерма, возникающая на месте отрубевидного лишая, в отличие от сифилитической характеризуется различными формой и величиной депигментированных пятен, склонностью их к слиянию с образованием очагов, имеющих фестончатые очертания, наличием слегка шелушащихся цвета кофе с молоком элементов вблизи участков депигментации, легко выявляемых путем смазывания их йодной настойкой.

Сифилитическая алопеция характерна для вторичного рецидивного сифилиса, хотя иногда может возникнуть и при вторичном свежем сифилисе.

Различают три разновидности сифилитической алопеции: мелкоочаговую (alopecia syphilitica areolaris), диффузную (alopecia syphilitica diffusa) и смешанную (alopecia syphilitica mixta). Волосы при сифилитической алопеции выпадают в результате нарушения питания, обусловленного васкулитом и периваскулярной инфильтрацией.

У мужчин сифилитическая алопеция встречается чаще, чем у женщин. Сифилитическое облысение возникает и быстро прогрессирует, не сопровождаясь ощущениями.

При мелкоочаговой алопеции на волосистой части головы, особенно в области висков и затылка, реже бороды, бровей и ресниц, имеется большое число мелких, диаметром 1-2 см и меньше очажков облысения. Они имеют округлые очертания и обычно не сливаются между собой. В очагах поражения выпадают не все волосы, поэтому волосистая часть головы приобретает сходство с мехом, изъеденным молью. Выпадение волос в форме мелких очагов в области бровей называют «омнибусным» (Fournier) или «трамвайным» (П.С. Григорьев) сифилидом из-за возможности поставить диагноз сифилиса даже в транспорте). При поражении ресниц вследствие частичного их выпадения и последовательного отрастания ресницы имеют разную длину. Такие ресницы называют ступенчатообразными (признак Пинкуса).

Диффузная алопеция характеризуется остро возникающим общим поредением волос без изменения кожи, напоминая диффузное поредение волос после перенесенных тяжелых острых инфекций. Диагноз этой разновидности алопеции основывается на наличии других проявлении вторичного сифилиса и положительных серологических реакций на сифилис.

Смешанная алопеция представляет собой сочетание мелкоочаговой и диффузной алопеции. Сифилитическое облысение без противосифилитического лечения может существовать длительное время, после чего волосы полностью отрастают в течение нескольких месяцев. Противосифилитическое лечение через 10-15 дней прекращает выпадение волос, которые полностью отрастают через 1,5-2 мес. В связи с тем что в очагах алопеции имеется бледная трепонема, СТ. Павлов (1969) полагал, что мелкоочаговая алопеция возникает в результате ее прямого воздействия на волосяной фолликул и развития вокруг него воспаления, временно нарушающего питание волоса, а диффузное облысение возникает в результате интоксикации или вследствие поражения трепонемой нервной и эндокринной систем, регулирующих функцию волосяного фолликула.

Дифференциальный диагноз. Сифилитическая алопеция имеет некоторое сходство с гнездной алопецией и поверхностной трихофитией волосистой части головы. Однако при гнездной алопеции возникают значительно более крупные, чем при сифилисе, единичные очаги облысения, резко ограниченные с блестящей гладкой поверхностью и полным отсутствием волос на них, а также зоной расшатанных волос по периферии. При поверхностной трихофитии волосистой части головы в. отличие от мелкоочаговой сифилитической алопеции в очагах поражения имеется шелушение, в этих очагах волосы не выпадают, а обламываются. В пораженных волосах обнаруживаются споры грибка.

Дифференциальный диагноз диффузного сифилитического облысения с преждевременным выпадением волос, себорейным облысением, выпадением волос после острых инфекционных заболеваний основывается на анамнестических данных и результатах серологического обследования больных на сифилис.

Поражения слизистых оболочек рта и гортани часто отмечаются при вторичном сифилисе, причем при вторичном рецидивном сифилисе высыпания на слизистых оболочках могут быть единственным клиническим проявлением болезни. Почти у половины больных с явлениями вторичного сифилиса наблюдаются поражения слизистой оболочки рта в виде розеолезных и папулезных элементов. Пустулезные высыпания на слизистой оболочке рта возникают крайне редко, так же редко отмечаются папулезные высыпания на конъюнктиве, шейке матки, во влагалище. Сифилиды на слизистой оболочке рта имеют важное эпидемиологическое значение в связи с высокой контагиозностью, так как содержат

большое количество бледных трепонем. Кроме того, они часто почти не вызывают никаких ощущений, просматриваются больными и служат нередко источником прямого или непрямого контактного заражения.

Пятнистый сифилид (розеола) возникает симметрично на дужках, мягком небе, язычке и миндалинах. Особенностью розеолезных высыпаний в этой области является способность их сливаться в сплошные очаги поражения (сифилитическая эритематозная ангина). Пораженная область имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, гладкую поверхность, резкие очертания. Слизистая оболочка в этой области слегка отечна. Больные ощущают неловкость при глотании, нередко небольшую болезненность, но эти неприятные ощущения могут и отсутствовать. Разрешение эритематозной ангины начинается с центральной части.

При вторичном свежем сифилисе пятнистый сифилид во рту сочетается с розеолезными и папулезными высыпаниями на коже, специфическим полиаденитом, регионарным лимфаденитом. При вторичном рецидивном сифилисе пятнистый сифилид обычно сочетается с пятнисто-папулезными высыпаниями на коже.

Гистологически при эритематозной ангине определяется незначительный воспалительный периваскулярный инфильтрат в сосочковом слое, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Сосуды расширены, отмечается гиперплазия эндотелия.

Эритематозную сифилитическую ангину следует дифференцировать от обычной катаральной ангины, лекарственных высыпаний (токсидермия), «горла курильщика». При катаральной ангине отмечаются боли, повышение температуры тела, отечность миндалин, ярко-красный цвет эритемы. Лекарственные высыпания на слизистой оболочке рта отличаются от пятнистого сифилида обширностью поражения, которое обычно захватывает не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и др. При этом обычно на гиперемированной отечной слизистой оболочке рта возникают пузыри, быстро превращающиеся в болезненные эрозии; кроме того, лекарственные высыпания на слизистой оболочке сопровождаются жжением. После прекращения приема вызвавшего их лекарственного средства эти высыпания быстро исчезают. В отличие от сифилиса при «горле курильщика» пораженная слизистая оболочка неба, язычка, дужек, задней стенки глотки имеет застойный оттенок окраски с нерезкими очертаниями, на фоне которого видны расширенные сосуды. Правильной постановке диагноза помогают наличие сифилитических высыпаний на коже, анамнез и положительные серологические реакции на сифилис.

Наиболее частым проявлением вторичного сифилиса на слизистых оболочках являются папулезные высыпания. Они составляют примерно 50% всех проявлений вторичного сифилиса у мужчин и до 75% у женщин. Папулы на слизистой оболочке рта могут возникать в любом месте, но чаще они появляются на миндалинах, дужках, мягком небе, где папулы могут сливаться в сплошные очаги поражения (папулезная ангина). Папулы нередко возникают на языке, слизистой оболочке щек, особенно но линии смыкания зубов, деснах. Вид папул зависит от длительности их существования.

Сначала папула представляет собой безболезненный, резко отграниченный от нормальной окружающей ее слизистой оболочки, в большей или меньшей степени возвышающийся очаг округлой или овальной формы, темно-красного цвета, иногда с небольшой синюшностью, размером чаще до 1 см в диаметре, с гладкой ровной поверхностью и небольшим плотноватым инфильтратом в основании. Спустя 2-3 дня образующийся в результате воспаления экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий, и она приобретает типичный серовато-бледный цвет с узким воспалительным венчиком по периферии, который резко отграничен от окружающей нормальной слизистой оболочки. Папула может почти не выступать над окружающей слизистой оболочкой («опаловые бляшки»). Если папула существует более 7-8 дней, то при поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, удаляется, после чего обнажается мясо-красного цвета эрозия, в отделяемом которой легко обнаруживаются бледные трепонемы. Спустя 1-3 нед. после появления папул их поверхность эрозируется. Это происходит из-за травматизации папул пищевым комком, зубами, табачным дымом, пряной пищей, алкоголем, в результате чего мацерированный эпителий на поверхности папул отторгается, обнажая эрозию. Эрозивные папулы слегка болезненны и, естественно, чрезвычайно заразны. Иногда папулы на слизистой оболочке могут изъязвляться. Такие изъязвления обычно начинаются с маленьких незначительных поверхностных язвочек, которые превращаются затем в крупные язвы, покрытые желтовато-серым налетом или гноем. Если присоединяется вторичная инфекция, то появляется значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг изъязвления.

Гистологически сифилитическая папула представляет собой воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из плазматических клеток, а также лимфоцитов и гистиоцитов, располагающийся диффузно под эпителием, захватывая весь сосочковый слой. Сосуды расширены, эндотелий их гиперплазирован.






Наиболее просматриваемые статьи: